Nom(s) : ______________________________________________________ Tél.: _______________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________ Ville :______________________________** Membre du C.C.C. : # ______________
Courriel : ____________________________________________
Nom du manieur : _____________________________________ Membre du C.C.C : # ________________

5 juillet 2025 Chien de Chasse Junior (FDJ) :……………………………55,00 $ ________ $
5 juillet 2025 Chien de Chasse (FD) :……………………………. 60,00 $ ________ $
5 juillet 2025 Chien de chasse avancé( FDA)…………………………… 60.00 $ _________$
5 juillet 2025 Chien de Chasse Excellent (FDX.) :………………………… 65,00 $ ________ $
Nombre de repas : 10.00$ _________$
6 juillet 2025 Chien de Chasse Junior (FDJ.) :………………………... 55,00 $ ________ $
6 juillet 2025 Chien de Chasse (FD.) :…………………………...60,00 $ ________ $
6 juillet 2025 Chien de chasse avancé (FDA.) :……………………… 60.00 $ ________ $
6 juillet 2025 Chien de Chasse Excellent (FDX.) : ………………………. 65,00 ________ $
Nombre de repas : 10.00$ ________$


N.B. Plus 10.00 $ par test/jour pour chien non enregistré au C.C.C. et admissible : 10,00 $ ________ $
** Voir document Politique CCC pour Droit de participation pour non-membre
et le formulaire d’adhésion du CCC en annexe **
Payable à l’ordre : CCAL Total : ________ $

Je _________________________________ certifie que je suis le propriétaire enregistré du chien dont le nom apparaît plus haut et/ou je suis le manieur autorisé.
Je certifie que le chien présenté est exempt de maladie contagieuse, qu'il a été vacciné contre la rage dans les douze (12) mois précédents l'épreuve et qu'il est en bonne santé. Si je présente une femelle en chaleur, il est de ma responsabilité d’en aviser le comité organisateur et de me soumettre à la décision.
J'accepte de me soumettre aux règlements du Club Canin Canadien et à toute autre procédure nécessaire à la bonne marche de l'épreuve et à toutes les décisions qui en découleront. De plus, je déclare que le chien mentionné plus haut sera sous mon entière responsabilité et que je ne pourrai tenir responsable pour tout dommage et aucune raison que ce soit les propriétaires des terrains où se déroule l'événement ainsi que le Club Canin Canadien ou leurs membres ou agents et le Club du chien d’arrêt des Laurentides.


Signature : _________________________________ Date : ________________________


Libellez votre chèque à l’ordre du : CCAL et faire parvenir le paiement au plus tard le jeudi 3 juillet ou Interac
ccal.fin10@gmail.com
Mot de passe : chasse

CCAL
a/s Isabelle Major
20 rue Yvon Chenier, App 3 Gatineau
J8P2G4
Téléphone : (819-351-1521)
Ou Courriel : imajor.ccal@gmail.com
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